Problem och komplikationer

det finns alltid en risk

Det är vanligt att det sipprar lite blod/vätska runt insticket den första eller de första dagarna efter inläggningen. Eftersom ett främmande material är inlagd i kärlet är det inte ovanligt att patienten får en retning av insidan av kärlet (mekanisk flebit) under den första veckan. Symtom några dagar efter inläåggningen kan vara smärta, rodnad, svullnad eller värmeökning.

På lång sikt finns en mindre risk för komplikationer såsom tromboflebit, infektion vid insticket eller kateterrelaterad blodinfektion (CRBSI/CLABSI) samt tromboser (ytliga och djupa (UEDVT)) i kateteriserad extremitet. Tromboser en tid (veckor) efter avlägsnandet av katetern (posttrobotiskt syndrome) samt vena Cava syndrom är ovanligt. Stopp i kateter samt svårighet att aspirera ur katetern (withdrawlocclusion syndrome (WOS)) är relativt vanligt. Extravasering av läkemedel och infusioner kan förekomma. Hjärtarytmier, hjärttamponad samt katetermigrering och kateterfraktur hör till ovanligheterna.

Vid komplikationer samt misstänkta komplikationer kontaktas PICC team NUS snarast för konsultation!


att undvika komplikationer...
  • Handhygien, förkläde
  • Utvärdera behovet av kateter dagligen
  • Daglig inspektion
  • Scrub the hub
  • Omläggning var 7:e dag
  • Konsultation PICC line teamet ?

De vanligaste problemen

WOS/stopp i kateter

Delvis eller totalt stopp i kateter. Enligt vår erfarenhet - den vanligaste komplikationen. Beror till stor del på dåliga spolrutiner. Här är det oftast Actilyse som gäller.r

Deposition av läkemedel

Pålagringar av läkemedel inne i kateterlumen. Vanligtvis Glukos infusioner och TPN lösningar 

Extravasering

Läkemedel som går extravasalt. Beror ofta på att kärlretande läkemedel (vesikanta) ges i perifer ven. Detta ser man oftast vid handhavande av PVker.  

Kärl som kollaberar

Ses oftast vid användning av PVK eller Midline. Kärlet kollaberar över kateterspetsen. Det går att ge läkemedel men, ej att aspirera. 

Kateterfraktur

Mycket ovanligt. Kan ske när man spolar igenom någon form av kateter (PVK, Midline, CICC, TCICC eller venport) med för högt tryck.

Fibrinstrumpa

Bildas på alla kärlkatetrar inom, 24 timmar. Med tiden ombildas denna strumpa/skida till Fibroblaster (Fibroblasic sleeve) "Ny kroppsvävnad" innehållande små muskelfibrer samt microkappilärer) 

Fibroblast strumpa

Bildas några dagar efter inläggning av perifer eller central kateter. Denna "strumpa" kan leda till att läkemedel går i retrograd riktning och hamnar "extravasalt" i subkutan vävnad. 

Fibroblast strumpa

Inte lika allvarlig som förra bilden. Läkemedlet går i retrograd riktning längs katetern men, hamnar till slut i kärlet. Det går ofta att spola igenom katetern men, ej att aspirera.  

Fibroblast "ventil"

Fibrobalststrumpa som lägger sig som en ventil över kateterspetsen. Det går att spola igenom men, ej att aspirera. 

Äkta kateterrelaterad trombos

De 2 bilderna ovan visar äkta trombos i kärl som orsakas av någon form av kateter. Bilden till vänster visar en MURAL trombos med minskat flöde i kärlet. Blodflödet kan bli så lågt att koagel bildas runt katetern. Kärlet kan i värsta fall då bli stenoserat (stenos). Behandling av symtomatisk trombos beskrivs nedan. Vid misstanke om symtomatisk trombos skall PICC line teamet kontaktas snarast.   


hantering av komplikationer (kort version)

Vid komplikationer skall PICC teamet kontaktas snarast för konsultation!

Mekanisk flebit (tromboflebit) – Uppträder normalt några dagar efter inläggningen. Symtom – smärta, rodnad, värmeökning över insticket. Behandling – värme, vätska, ökad aktivitet för att förbättra blodfödet, högläge samt NSAID preparat. 

Kemisk flebit - Vanligt när kärlirriterade läkemedel ges perifert. 

Rodnad vid instick/under förbandet – Kan förekomma vid reaktion från katetermaterialet eller från det oklusiva förbandet. Vid purulent exudat vid insticket kan infektion eller lymfläckage misstänkas. Behandling – TA INTE BORT KATETERN I FÖRSTA HAND. Byt till annat förband. Lägg om utan ocklusivt förband, Cavilon kan läggas på huden innan förbandet. Vid misstänkt infektion – TA INTE BORT KATATARN I FÖRSTA HAND. Odla på insticket efter rutin och behandla eventuellt med antibiotika. Vid kvarstående infektion sätts katetern ut. Vid lymfläckage kan katetern vid behov bytas.

Misstänkt kateterrelaterad blodinfektion – CRBSI/CLABSI - KONTAKTA PICC TEAMET FÖR KONSULTATION. TA INTE BORT KATETERN I FÖRSTA HAND. PICC line teamet rekommenderar INTE att kateterspetsar odlas på rutinmässigt. Detta görs endast vid klinisk misstanke på CRBSI eller infektion vid instick. För att korrekt diagnostisera CRBSI (se längre ner på sidan) skall perifer odling och odling från varje kateterlumen göras samtidigt (parad odling med omslagstid/POOT). OM odlingen från kateterlumen blir positiv 2 timmar före den perifera odlingen ELLER koncentration av mikroorganismer är 3-5 gånger högre än den perifera odlingen kan CRBSI konstateras. Denna metod anses vara “golden standard”. Vid misstanke om CRBSI skall man alltid konsultera PICC-team, vårdhygien, bakterologiskt lab och infektion för att få rätt diagnos och behandling. Initial behandling bör täcka grampositiva (samt KNS) och grampositiva bakterier för att sedan korrigeras efter odlinssvaret.

Trombos (symtomatisk) – Ovanlig komplikation. Orsakas av kärlskada, minskat blodflöde i kärlet eller koagulationsförändringar (Wirchovs triad). Uppkommer oftast 2-4 veckor efter inläggningen. Symtom – Ödem/smärta i kateteriserad arm, skuldra, hals samt vidgade kärl på halsen/bröstkorgen. Behandling – Fragmin eller Waran behandling (samma behandling som vid DVT). Katetern behöver inte dras bort under behandlingen.

Förändrat kateterläge (ingen egentlig komplikation)– Det är vanligt att katetern, med tiden, åker ut efter ett flertal omläggningar. OM katetern åker ut 3-5 cm bör ny kontroll RTG göras föra att undersöka kateterspetsläget i vena Cava. En kateter som åkt ut får ALDRIG föras in igen på grund av stor risk för kateterrelaterad infektion.

Stopp eller svårighet att aspirera ur kateter – Den vanligaste orsaken är ej optimala spolrutiner som leder stopp eller svårighet att aspirera ur kateter. Andra orsaker kan vara – ofördelaktigt kateterläge efter inläggningen, katetern lägger sig spontant i fel kärl, det finns en ”kink” på katetern någonstans. Oklusion som misstänks vara orsakad av blod kan lösas upp med Actilyse. Fettavlagringar kan lösas upp med Etylalkohol. Läkemedelspartiklar kan lösas upp med antingen Natriumbikarbonat eller Saltsyra beroende på vilket pH läkemedlet har.


Vid komplikation....
  • Kontakta PICC line teamet!!
  • Ta INTE bort katetern i första hand
  • Odla enligt lokal rutin (POOT)
  • Klin-fys LAB ställer trombosdiagnos
  • Dokumentera

crbsi eller clabsi

Catheter related bloodstream infection (CRBSI)/Kateterrelaterad blodinfektion/sepsis kräver att sjukhus har resurser att, på rätt sätt/golden standard, tar och analyserar blododlingar med "tidsskillnad". Denna metod kräver personal och strikt rutin.

Central Line Associated Blood Stream Infection (CLABSI) används oftast att "monitorera" patienter med risk för infektioner med centrala infarter.

CDCs definition är - "blodinfektion/sepsis hos en patient som har eller haft en central infart 48 timmar före symtom som vid blodinfektion/sepsis där inget annat infektionsfokus finns. Denna metod leder oftast till att "kateterrelaterad infektion" över-diagnostiseras. Kateterspets odling är INTE en säker metod för diagnostisera CRBSI eller CLABSI.

http://www.cdc.gov/hicpac/bsi/04-bsi-background-info-2011.html

http://www.apic.org/Resource_/EliminationGuideForm/259c0594-17b0-459d-b395-fb143321414a/File/APIC-CRBSI-Elimination-Guide.pdf


odling vid misstanke om crbsi

Centrala infarter är en viktig del av dagens moderna sjukvård. Uppskattningsvis läggs det in cirka 50 000 katetrar, i Sverige, per år (CICC, tunnelerad CICC, PICC och venportar). Centrala infarter, framför allt perifert inlagd central kateter (PICC), kommer förmodligen öka i framtiden. För att undvika komplikationer såsom Kateter relaterad blodburen infection (CRBSI) bör varje klinik utarbeta infektionsförebyggande samt diagnostiska rutiner. Rutiner, utbildning och uppföljning av CRBSI minskar risken för CRBSI. OBS! Det är skillnad på infektion kring insticket och diagnostiserad CRBSI. Det är även skillnad på definitionen CRBSI och CLABSI som beskrivs i litteraturen.

För att korrekt diagnostisera CRBSI skall perifer odling och odling från varje kateterlumen göras samtidigt (parad odling med omslagstid). OM odlingen från kateterlumen blir positiv 2 timmar före den periferia odlingen ELLER koncentration av mikroorganismer är 3-5 gånger högre än den perifera odlingen kan CRBSI konstateras. Denna metod anses vara “golden standard”. Vid misstanke om CRBSI skall man alltid konsultera den enhet som lagt in katetern, vårdhygien, bakterologiskt lab och infektion för att få rätt diagnos och behandling. Initial behandling bör täcka grampositiva (samt KNS) och grampositiva bakterier för att sedan korrigeras efter odlinssvaret.

OBS!! DRA INTE KATETERN INITIALT. DEN KAN BEHÖVAS FÖR ATT KUNNA BEHANDLA INFEKTIONEN.


odling vid misstanke

Ange på remiss:

-"CVK odling med omslagstid" måste framgå av remissen

- Centralt eller perifert taget prov, både på remiss och flaskor

- provtagningslumen identitet (röd/grön/gul eller liknande),

- provtagningstid för CVK samt perifert tagen blododling


Notera att provtagning från CVK samt perifera blododlingar skall ske synkront inom 10 minuter av varandra.

1. CVK: ta ett flaskpar (= aerob + anaerob flaska) från varje CVK-lumen (utan slaskrör)-notera provtagningstiden  

Provtagning Perifert kärl :

2. Ta ett flaskpar (= aerob + anaerob flaska) från perifert kärl.

-notera provtagningstiden

Tansport:

Flaskorna skall skyndsamt till laboratoriet, rek inom 2 timmar. Viktigt att odlingsflaskor (CVK + perifert blod) följas åt vid transport till insättande i blododlingsskåpet. 

Tolkning av odlingsresultat CVK odling m/omslagstid: Om CVK tagen odling larmar 2 timmar eller tidigare (i blododlings-

skåpet) än perifert tagen odling anses CVK vara källan till patients bakteriemi eller sepsis.

Övrig CVK odling / allmän odling (CVK SPETS!))

Om katetern dras kan kateterspetsen skickas för allmän odling vid misstanke om CRBSI/CLABSI.

1. Rengör huden runt katetern med desinfektionsmedel

2. Katetern dras utan att kontamineras. Håll kateterspetsen fritt i luften tills den kan klippas ner i provtagningkärlet

3. För kärlkatetrar används transportburk med agaryta i botten. För övriga kateterspetsar klipps spetsen ned i ett anaerobt transportrör

I fall av långa katetrar tas inte bara spetsen utan också den del som legat i huden nära hudmynningen till odling, men i ett separat provtagningskärl.

Tolkning av odlingsresultat:

Växt av >15 cfu (bakterier) från CVK spets anses som "signifikant

växt" talande för kolonisation av CVK

Prov skickas utan dröjsmål till laboratoriet.

Förvaras i rumstemperatur före och under transport. 

Tularemi, Brucella eller Tuberculosis misstanke:

prov skall skickas i transport hylsa. 

Blododlingsflaskor får ej skickas med rörpost


... ... ...