RÄTT infart till RÄTT patient vid RÄTT tillfälle

Att välja och använda venaccess på RÄTT sätt

DENNA SIDA HANDLAR OM PERIFERT INLAGD CENTRAL KATETER (PICC) SAMT ANDRA VENÖSA INFARTER SOM ANVÄNDS INOM SVENSK SJUKVÅRD.


Texten är delvis kopierad utifrån de evidensbaserade, standardiserade rutiner som utarbetats av PICC-line teamet på NUS Umeå från 2011 och framåt samt den kliniska erfarenhet vi fått under snart 10 år (5000 katetrar). Rutinerna som revideras årligen kan vara till hjälp för vårdpersonal och patienter som inte har tillgång till Region Västerbottens intranät.

Diskussioner, kommentarer kan göras på Facebooksidan, kontaktsidan eller BLOGG-sidan (längst upp till höger)


This web site is about vascular access and, first of all, Peripheral Inserted Central Catheters (PICCs).

The text is copied and based on evidence-based , standardised local procedures developed by the PICC team at NIVA / NUS Umeå from 2011 and onwards .These procedures can be helpful for other health professionals and patients who do not have access to Region Västerbottens intranet.


This web site can be translated using Google Translate


Warning! I will NOT be responsible for how the information on this web site is used. These local guidelines/standards are intended to be used at Dept. of Neurology at Umeå Universtity Hospital in Sweden.


picc line teamet nus

Vilka är vi och Vad gör vi?

Vaskulär access (tillgång till blodbanan) är en viktig del i den sjukvård som bedrivs idag. Omkring 90-95 procent av de patienter inom den slutna vården behöver förmodligen någon gång någon form av venös infart. Många av dessa patienter är också utsatta för frekventa blodprovstagningar under vårdtiden. För att få ett bra ”flyt” genom vårdkedjan och undvika olika former av ”flaskhalsar”, som kan försena behandlingsstart och öka vårdkostnaderna, är vaskulär access en viktig del i Svensk sjukvård.

Sedan 2011 finns ett team (PICC line teamet) med specialistkompetens i området vaskulär access på Norrlands Universitetssjukhus i Umeå (NUS). Teamet bedrivs uteslutande av utbildade sjuksköterskor och undersköterskor.

Sedan starten av detta PICC/venaccess team har även andra kliniker blivit intresserade av denna form av venös infart då de sett dess fördelar tidsmässigt samt omvårdnadsmässigt. Under 2012 fick andra kliniker möjlighet att ”beställa” denna infart till inneliggande patienter.

Förutom inläggning av olika veninfarter (PVK, Midline och PICC) tar teamet visst ansvar i utbildning av vårdpersonal och patienter. Teamet konsulterar dagligen vårdpersonal när det gäller hantering av komplikationer och indikationer för venaccess samt bedömning av kateterläge efter kontrollröntgen. PICC teamet kan även hjälpa till med inläggning av PVK med hjälp av ultraljud vid svår access (STICKHJÄLP).

Administrativt ligger denna verksamhet under Operationscentrum i Umeå. Det faktum att anestesiläkarbemanningen är ansträngd och att efterfrågan av PICC-lineapplikationer ökar ger detta en förutsättning för en expanderande kostnadseffektiv verksamhet.

För att säkra patientsäkerhet, kvalitetsutveckling och kostnadseffektivitet valideras arbetet kontinuerligt.


Olika former av venösa infarter

Definitioner av olika katetrar





När det gäller kärlaccess blir det ibland lite förvirrande när det gäller typ av kateter, var den är inlagd eller vilka läkemedel som kan ges i respektive kateter. Här beskrivs kort de katetrar som är vanligast i Svensk sjukvård. De olika definitionerna finns det konsensus för internationellet (WoCoVA 2018). 


Perifer infart - Kateter som har sin kateterspets i ett perifiert kärl. Vanligtvis i armar eller ben (extremiteterna). Ibland kan även dessa katetrar läggas in i ytliga kärl på bröstkorgen eller på huvudet. Dessa katetrar är oftast ca. 2,5 - 4.5 cm långa. Endast läkemedel som INTE är kärlretande bör ges i dessa katetrar. Exempel på katetrar är PVK, Mini-midline och Midline.











Central infart/central venkateter - Katetrar som har sin kateterspets i ett centralt kärl. Vanligtvis vena Cava, men även vena Axillaris, vena Subklavia samt vena Brachiocephalica. Exempel på dessa katetrar är CVK/CICC (centrally inserted central catheter), PICC, Midklavikulär kateter, tunnellerad CVK/CICC, venport och CDK.

PVK

Kort kateter. 2.5-4.5 cm

Mini-midline

Längre kateter jmf. med PVK

Midline/Miklavikulär kateter

Perifer infart. Ser ut som en PICC. Finns i flera längder. Kan klippas av. Kateterspetsen kan ligga "innan" vena axillaris (Midline) eller i vena Subklavia (Midklavikulär kateter).

PICC

Central infart. Läggs in i överarmen

CICC

Central infart. Läggs oftast in i halsen/axeln. 

TCICC

Central infart. Kateter som har speciell Dakronkuff som ligger under huden.



Venport

Central infart. Kateter med speciellt "port-hus" som opereras in under huden

CDK

Speciell infart för hemodialys

Indikationer för venaccess

Vilken kateter skall jag välja?

Traditionellt ordinerar ansvarig läkare vilken infart som skall användas vid olika behandlingar. Den omvårdnadsansvariga sjuksköterskan bör dock ha ett större inflytande när det gäller detta.

Denna åtgärd kan förmodligen delegeras till sjuksköterska.

Administrering av läkemedel: antibiotika, cytostatika, blodprodukter, parenteral nutrition total parenteral nutrition, smärtlindring samt vätsketerapi (läkemedel med extrema Ph värden samt hög eller låg osmolaritet.


Dålig eller förväntat dålig venaccess

Vårdtid över 5-7 dagar där venös access behövs

När perifer administration av läkemedel är kontraindicerat.

Tillstånd som inte tillåter CVK via subclavia eller vena jugularis

Stickfobi hos patienten

Patient vill ha annan infart än PVK

Blodsmitta (minimera risken för stickskador vid blodsmitta)

Långvarig intravenös behandling i hemmet
Palliativ vård


Att beställa kärlkateter PICC line teamet NUS

När ordination på infart finns bör PICC line teamet kontaktas snarast för snabb handläggning.

EDI remiss (venaccess remiss) ställs sen till Opcentrum Umeå.

EDI remissen skall ställas till Thomas Hammarsten

I EDI remissen bör innehålla följande information:

  • Anamnes/bakomliggande sjukdomar
  • Avvikande anatomi i övre extremiteter/thorax
  • Har patienten inplantat i kroppen. Pacemaker, VNS, läkemedelspump etc.
  • Aktuellt kemlab (3 dagar). Relevanta prover är pk-INR, Blodstatus, CRP, S-Na och S-K
  • Vad är indikationen för infarten (PICC/Midline) och hur länge kan infarten tänkas behöva ligga inne. Skall patienten behandlas i hemmet?
  • Kan infarten läggas in hos PICC line teamet/NUS eller krävs inläggning bedside avdelningen (är patienten stabil nog att flyttas)?
  • Behöver patienten någon form av sedering under inläggningen
  • Livsuppehållande åtgärder eller inte

OBS! Annan kärlacces, Actilysebehandling samt konsultation skall beställas via EDI remiss

OBS!!! Det är ALLTID ansvarig läkare (under pågående vårdtillfälle) som är ansvarig för den centrala infarten (PICC, CICC, tunellerad CICC eller SVP). Detta gäller även öppenvården!!!

OBS!!! ALLA centrala infarter skall periodvis bedömas om den behöver vara kvar eller inte. PICC team NUS kan konsulteras angående detta.

ett bra/optimalt Kateterns läge (picc)

VERIFIERING AV KATETERLÄGE


Efter/under inläggningen skall kateterläget verifieras för att minimera komplikationer samt garantera optimal funktion. Vanligtvis görs detta traditionellt med Lung RTG.

Sedan 2014 bedöms de PICCs som läggs in av PICCline teamet bedside vid inläggningen med hjälp av intravasalt EKG (Sherlock 3CG TLS) av inläggande sjuksköterska. Kontroll RTG kommer då inte att behövas.  Sen 2017 accepteras ett kateterläge enligt konceptet"The Sweet Spot". Detta innebär att OM man verifierar kateterläget med en slät-RTG kan kateterspetsen ligga mellan distala SVC och in i höger förmak.  

OM Inläggande sjuksköterska (picc line teamet) bedömer att kontroll RTG ändå skall göras beställer inläggande sjuksköterska oftast remissen till till RTG samt hjälper till med tolkning av bilden samt godkänner kateterläget. 

Ansvarig läkare är dock ytterst ansvarig för om katetern kan användas eller inte. OM katetern hamnar i ett ofördelaktigt läge kan katetern användas under en kortare period till i isotona infusioner och blodprovstagning.

ultraljudsledd inläggning av perifera infarter

DIVA (difficult vascular access)

De flesta av patienterna inom den specialiserande slutenvården behöver någon gång under vårdtiden en venös infart. Förstahands alternativet är oftast en perifer ve kateter (PVK). Många av dessa patienter (30-40%) kan ha svår tillgång till bra venösa kärl. Enligt litteraturen kan det krävas 2-3 stick innan en infartsitter på plats. Traditionell inläggning av PVK görs oftast genom att man palperar armen och på så sätt känner var venerna ligger under huden. Detta kan innebära att ett flertal försök (stick) måste göras på svårstuckna patienter (överviktiga, äldre, hypovolemi, ödem, Diabetes, KOL).

För att minimera onödig punktioner/stick kan man använda sig av ultraljud för att initialt välja bästa möjliga kärl och undvika att sticka i artärer och nerver. Vid ultraljudsledd inläggning av PVK kan man direkt se var man sticker och verifiera att katetern ligger rätt i kärlet. I dagsläget rekommenderar man att samtliga svåra inläggningar av venösa infarter skall göras med ultraljud för att minska smärta, ångest och oro hos patienten samt att minimera risken för PVK-relaterade komplikationer.


Inläggning av PVK med ultraljud

Inläggning av PICC samt tunellering

Byte av PICC över ledare

... ... ...